Inschrijven

Ja, ik word lid/donateur van Hartgroep Nederland en ik ontvang Gratis een HSI Medical Card.
* = verplicht veld

Voorlettters*

Achternaam*

Tussenvoegsels

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats*

BSN nummer*

Aandoening

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer (vast)

Mobielnummer

E-mailadres*

Ik wil graag vrijwilliger worden*

Ik machtig hierbij Hartgroep Nederland om tot wederopzegging
jaarlijks € 30,00 (€ 2,50 p.m.) af te schrijven van

IBAN-nummer (bank/giro)*

Tenaamstelling*

Datum ondertekening/aanmelding*

Hoe heeft u onze Hartgroep website gevonden

Uw bericht aan ons

Type de onderstaande Captcha code in ter bevestiging
Om CAPTCHA te kunnen gebruiken moet je plugin Really Simple CAPTCHA installeren.

Uw gegevens worden niet gedeeld met derden.